Livmodercancer: hur man känner igen sjukdomen på ett tidigt stadium, metoder och effektivitet av behandlingen

Kräftan i livmoderns kropp, eller endometriecancer, tar första plats när det gäller förekomsten bland onkologiska sjukdomar. I Ryssland detekteras upp till 16 000 nya fall av sjukdomen varje år, och antalet fall ökar ständigt.

Patologi påverkar främst kvinnor efter 60 år, men kan förekomma vid en yngre ålder. Ungefär 40% av patienterna blir sjuk före klimakteriet. Under det senaste årtiondet ökar förekomsten av kvinnor under 29 år högst.

Tumören åtföljs av det snabba utseendet av symtom som gör att en kvinna hör till en läkare. Detta leder till det faktum att upp till 90% av livmodercancerfallen diagnostiseras i ett tidigt skede vilket väsentligt förbättrar prognosen.

Orsaker och riskfaktorer

I många cancerpatologier är den exakta orsaken till deras förekomst okänd. Detta gäller också livmodercancer. Patologi anses vara en "civilisationssjukdom" som sker under påverkan av negativa yttre förhållanden, matvanor och livsstil.

Faktorer som predisponerar för livmodercancer:

  • sena första perioder;
  • klimakteriet bara efter 55 år;
  • långvarig anovulering;
  • endokrin sterilitet;
  • polycystisk ovarie och hormonaktiv tumör hos dessa organ (Brenners cancer);
  • fetma;
  • diabetes mellitus;
  • långvarig användning av östrogenhormoner utan kombination med gestagens;
  • behandling med antiöstrogenläkemedel (Tamoxifen);
  • brist på sex eller graviditet
  • fall av sjukdom i nära släktingar.

Endometrial cancer i livmodern uppträder mot bakgrund av en komplex hormonell obalans, fett och kolhydratmetabolism.

Huvudpatogenetiska typerna av sjukdomen:

  • hormonberoende (hos 70% av patienterna);
  • Autonoma.

I den första varianten leder ägglossningsstörningar i kombination med fetma eller diabetes till ökad östrogenproduktion. Som verkar på det inre skiktet hos modern - endometrium, orsakar östrogener ökade multiplikation av sina celler och hyperplasi - ökning i storlek och förändring av egenskaper. Gradvis hyperplasi blir malign karaktär växer i precancer och cancer i livmodern.

Hormonberoende cancer i livmodern förknippas ofta med koloncancer, bröstcancer eller äggstockscancer, samt sklerokistoz äggstockar (Stein-Leventhal-syndrom). En sådan tumör växer långsamt. Det är känsligt för progestogener och har en relativt gynnsam kurs.

Tecken som ökar risken för hormonberoende cancer:

  • infertilitet, sen klimakteriet, anovulatorisk blödning;
  • follikulära äggstockscystor och hyperplastiska processer i dem (tekomatoz);
  • fetma;
  • onormal behandling med östrogen, adrenal adenom eller levercirros, vilket orsakar hormonella förändringar.

Den autonoma varianten utvecklas oftast hos postmenopausala kvinnor med ovarie och endometriell atrofi. Hormonalt beroende är frånvarande. Tumören karakteriseras av en malign kurs, som snabbt sprider sig djupt in i vävnaderna och genom lymfkärlen.

Det finns en genetisk teori om cancer, enligt vilken cellmutationer programmeras i DNA.

De huvudsakliga stadierna av bildandet av en malign tumör i livmodern:

  • brist på ägglossning och ökade nivåer av östrogen under inverkan av provokationsfaktorer;
  • utveckling av bakgrundsprocesser - polyper och endometrial hyperplasi;
  • precancerösa lesioner - atypi med hyperplasi av epitelceller;
  • preinvasiv cancer som inte tränger in i slemhinnan;
  • minimal penetration i myometrium;
  • uttalad form.

klassificering

livmodercancer är klassificerad i enlighet med storleken av tumören, dess penetrering in i muskelskiktet, utväxter i de omgivande organ och närvaro av lymfkörtelmetastaser. Används som en mellanstation med TNM-systemet och om klassificering av International Federation of obstetriker och gynekologer (FIGO).

En tumör som inte sträcker sig bortom endometrium kallas förebyggande. Det kallas in situ, Tis eller stadium 0 karcinom.

Det finns 4 stadier av livmodercancer

1. Tumören påverkar endast livmoderns kropp:

  • endometrium (Ti eller IA);
  • myometrium till hälften av djupet (T1b eller IB);
  • mer än hälften av myometriumdjupet (T1c eller IC).

2. Maligna celler finns i nacken:

  • endast i glandulärt skikt (T2a eller IIA);
  • tumören penetrerar de djupa skikten i livmoderhalsen (T2b eller IIB).

3. Tumören passerar till slidan, appendagen eller lymfkörtlarna:

  • lesion av livmoderns yttre serösa skikt och / eller bilagor (T3a eller IIIA);
  • spridas till slidan (T3b eller IIIB);
  • Det finns metastaser i bäckenet eller i närheten av aorta lymfkörtlar (N1 eller IIIC).

4. Kräftan i livmodern 4 grader med metastaser:

  • in i blåsan eller ändtarmen (T4 eller IVA);
  • till lungor, lever, ben, avlägsna lymfkörtlar (M1 eller IVB).

Dessutom skilja olika grad av differentiering av tumörceller från G1 (hög grad av mognad av cellerna) till 3 (höggradig tumörer). Differentieringen är mer uttalad, desto långsammare växande tumör och mindre sannolikhet för metastaser. Med dåligt differentierad cancer försämras prognosen.

Beroende på den mikroskopiska strukturen utmärks sådana morfologiska typer av cancer:

  • adenokarcinom;
  • enda cell;
  • skvamös;
  • glandulär cell;
  • serös;
  • muzinozny;
  • odifferentierad.

Den morfologiska typen bestämmer i stor utsträckning maligniteten. Således är förloppet av odifferentierad cancer ogynnsam, och med en pladecelltumör är sannolikheten för återhämtning ganska hög.

Det kan växa exofytisk neoplasm (uterina lumen) endofytisk (i tjocklek av den muskelväggen) eller har blandade.

Lokal cancer i botten och kroppen av livmodern, i dess lägre segment, är tumören mindre vanligt.

symptom

Ofta vänder patienten till doktorn när hon har de första tecknen på livmodercancer i de tidiga stadierna. Först och främst är det en oregelbunden blödning från unga kvinnor som inte sammanfaller med menstruationscykeln. I postmenopausala kvinnor uppträder livmoderblödning. Hos unga patienter finns det vita vita.

Blödning förekommer inte bara i endometriecancer, men också i många andra sjukdomar. Detta är förknippat med svårigheter vid tidig diagnos av sjukdomen, särskilt hos unga kvinnor. De kan iakttas under lång tid om dysfunktionell livmoderblödning.

Andra symptom på livmodercancer framträder i senare skeden. Med ackumulering av blod i kaviteten i kroppssmärta i underlivet. Långvarig smärta uppträder när en tumör växer in i appendages och sprider sig genom bukhinnan.

Riklig vattnig eller slemhinnig urladdning i livmodercancer är karakteristisk för äldre kvinnor.

Med blåsans nederlag kan det vara ökad smärtsam urinering. Om rektum är involverad, finns det förstoppning, smärta under tarmrörelser, blod i avföringen.

Vanliga tecken på onkopatologi är svaghet, försämring av arbetsförmåga, illamående, aptitlöshet, viktminskning.

Hur snabbt är livmodercancer?

Med en hög grad av differentiering växer tumören långsamt över flera år. Lågdifferentierade former har en hög reproduktionshastighet av maligna celler. I detta fall kan en kliniskt svår tumör utvecklas inom några månader.

metastas

Spridningen av cancerceller är möjlig genom lymfekanalerna, blodkärlen och bukhinnan.

Lymphogenous metastaser utförs nästa (regionala) bäcken lymfkörtlar. På ett tidigt stadium och en hög differentiering (G1-G2) sannolikheten för lymfkörteln inte överstiger 1%. Om cancerceller invaderar myometrium ökar risken för metastasering till 6%. Om tumören påverkar ett stort område, tränger den djupt in i livmoderväggen eller täcker livmoderhalsen - återfinns i 25% av patienterna med metastaser i lymfkörtlarna.

Hematogen metastasering förekommer senare. Genom blodkärlen kommer tumörceller i lungorna, benen och leveren.

Implantationsmetastaser uppträder på bukhinnan och omentumet vid spiring av livmoderns yttre skikt och äggledarnas nederlag.

diagnostik

Screeningstudier för tidig upptäckt av utbildning utförs inte. Man menar att man bara behöver observera en tidig erkännande hos gynekologen.

Analys av tumörmarkörer, den vanligaste som anses vara CA-125, utförs vanligtvis inte. Det anses vara en ytterligare metod för att utvärdera effektiviteten av behandlingen och tidig upptäckt av återfall.

Den enklaste metoden för diagnos är aspiration av livmoderns innehåll med en speciell spruta och histologisk undersökning (aspirationsbiopsi). På ett tidigt stadium överstiger informationsinnehållet i denna metod inte över 36%, med en vanlig tumör kan dess tecken hittas hos 90% av patienterna. För att öka noggrannheten i forskningen kan det utföras upprepade gånger. Aspirationsbiopsi kräver inte expansion av livmoderhalsen och utförs på poliklinisk basis.

Instrumentdiagnos av livmodercancer:

  • Ultraljud av bäckenorganen: Endometriumtjockleken hos postmenopausala kvinnor bör inte överstiga 4 mm.
  • Hysteroskopi med biopsi av det misstänkta området i endometrium och dess mikroskopiska undersökning.

För att bestämma tumörens förekomst och skada på lymfkörtlarna, utförs MRI i bäckenet. Till skillnad från ultraljud bidrar metoden till att klargöra tillståndet hos lymfkörtlar hos 82% av patienterna.

Lungens strålning utförs nödvändigtvis för att utesluta metastaser i dem.

Finns livmodercancer på en ultraljud?

Varna läkaren måste livmoderultraljudsdata om inspelade förstoringen M-eko (endometrial tjocklek) på mer än 4 mm i äldre kvinnor eller 10-16 mm för patienter före klimakteriet.

När M-eko-värdet är mer än 12 mm ordineras aspirationsbiopsi hos unga kvinnor. Om detta värde är 5-12 mm - utför hysteroskopi och riktade biopsi (tar material från ett misstänkt område).

När en tumör detekteras med ultraljud kan du bestämma:

  • livmoderns storlek och konturer
  • myometriumstruktur;
  • tumörens placering
  • spirande djup i myometrium;
  • skador på inre os, äggstockar och lymfkörtlar.

För mer information, gör det möjligt för färg Doppler kartläggning - ultraljud av blodkärlen, vilket gör att uppskatta hastigheten och intensiteten av blodflödet i livmodern kärlen och tumörhärdar.

Hysteroskopi är den viktigaste diagnostiska metoden, som gör det möjligt att bedöma tumörens svårighetsgrad och förekomst och ta materialet för histologisk analys.

Om livmodercancer misstänks, är det nödvändigt att utföra separat diagnostisk curettage av cervicalkanalen och endometriumväggarna.

Hur man bestämmer livmodercancer med en minsta lesionsstorlek?

En modern metod för att upptäcka tidiga stadier av endometrial cancer - fluorescerande diagnostik. Särskilda ämnen som selektivt ackumuleras i cancerceller injiceras i kroppen. När livmoderns inre yta bestrålas med en laser börjar dessa ämnen glöda. Detta låter dig se tumörens foci upp till 1 mm och ta målinriktad biopsi. I ett tidigt stadium når känsligheten hos en sådan diagnos 80%.

Slutligen bekräftas diagnosen enligt livmoderhålan. Om tumören är belägen i kroppens övre del känns det igen i 78% av fallen, och vid allvarlig skada - i 100% av fallen.

Körtelcancer måste differentieras från sådana sjukdomar:

behandling

Om en kvinna diagnostiseras med en malign tumör i reproduktionssystemet, ska patienten ses av en onkogenkliniker.

Behandling av livmodercancer är baserad på olika kombinationer av de tre metoderna:

  1. Operation.
  2. Bestrålning.
  3. Terapi med medicinska ämnen.

Den huvudsakliga behandlingsmetoden som utförs vid något stadium av sjukdomen är borttagning av livmodern med bilagor. Om det finns en dålig differentierad tumör eller penetrerar djupt in i organets muskelskikt, avlägsnas även bäckens lymfkörtlar, som kan ha metastaser.

Operationen utförs i 90% av kvinnorna med ett tidigt stadium av sjukdomen. Resten är kontraindicerad på grund av allvarliga comorbiditeter. Utvecklingen av nya metoder för kirurgisk ingrepp gör det möjligt att expandera möjligheterna till kirurgisk behandling.

Om tumören inte penetrerar djupare än 3 mm, kan den avlägsnas genom ablation ("cauterization") under hysteroskopi. Så du kan rädda kroppen. Sannolikheten för ofullständigt avlägsnande av skadorna är dock ganska hög, så efter en sådan behandling krävs regelbunden övervakning av en onkolog i en specialiserad institution.

Strålbehandling för livmodercancer som en oberoende behandlingsmetod används sällan, endast när det är omöjligt att avlägsna ett organ. Oftast utförs bestrålning efter operation (adjuverande strålbehandling) för att förstöra de återstående cancercellerna.

Denna kombination visas i följande fall:

  • djup spiring av den nya bildningen i myometrium;
  • spridning till livmoderhalsen och livmoderhalsen;
  • lymfkörtelmetastaser;
  • dåligt differentierad eller icke-endometrisk tumör.

Moderna behandlingsmetoder: strålbehandling - IMRT och brachyterapi. IMRT-metoden involverar riktade tumörbestrålning med minimal skada på omgivande vävnader. Brachyterapi är införandet av speciella radioaktiva ämnen som verkar direkt på cancerceller i neoplasmens neoplasma.

Med precancer av endometrium hos unga kvinnor är hormonbehandling med progestiner möjlig. Dessa hormoner blockerar aktiveringseffekten på östrogen tumören och förhindrar dess ytterligare tillväxt. Hormoner används för avancerad (spridning) cancer, liksom för återkommande. Deras effektivitet överstiger inte 25%.

På ett tidigt stadium varar hormonintaget enligt ett visst mönster ungefär ett år. Effektiviteten av behandlingen övervakas med hjälp av en biopsi. Med ett gynnsamt resultat återställs en normal menstruationscykel under de kommande 6 månaderna. I efterföljande normal graviditet är möjligt.

Kemoterapi är föreskriven för lågkvalitativ livmodercancer och icke-endometriotiska tumörer, spridd och återkommande cancer, om tumören inte svarar på gestagens effekter. Det är palliativt, det vill säga att minska svåra symptom som orsakas av en tumör, men botar inte sjukdomen. Läkemedel från antracyklingrupper, taxaner, platinaderivat används. Postoperativ (adjuvant) kemoterapi är inte föreskriven.

Hemma behöver en kvinna mer vila. Omgiven ska skydda henne mot emotionell stress. Livsmedel för livmodercancer är full, varierad, med undantag av raffinerade kolhydrater (socker), begränsning av animaliska fetter, stekt och konserverad kryddor, choklad och andra irriterande produkter. Mejeriprodukter och växtfoder är mycket användbara.

Man tror att vissa växter hjälper till att klara tumören eller förbättra patientens välbefinnande:

Taktikbehandling beroende på scenen

Frågan om hur man bota livmodercancer bestäms av läkaren efter noggrann analys av all den erhållna diagnostiska informationen. Det beror till stor del på tumörstadiet.

Vid cancer i 1: a graden (stadium) används fullständig borttagning av livmodern och bilagor (total hysterektomi och adnexektomi).

En sådan operation utförs när alla följande villkor är uppfyllda:

  • måttlig och hög tumördifferentiering
  • Utbildning tar upp mindre än hälften av organhålan;
  • myometrisk groddjup på mindre än 50%;
  • inga tecken på tumörspridning genom peritoneum (inga cancerceller hittades i peritoneal tvätt).

Om penetrationsdjupet i muskelskiktet är mer än hälften av dess tjocklek, föreskrivs intravaginal strålterapi efter operationen.

I alla andra fall kompletteras avlägsnandet av könsorganen med excision av bäckenet och i vissa fall para-aorta lymfkörtlar. Noder som ligger nära aortan, punkteras under operationen och utför en brådskande histologisk undersökning. Enligt resultaten är det beslutat att ta bort dessa formationer.

Efter operationen används bestrålning. Om operation inte är möjlig används endast strålterapi, men effekten av sådan behandling är lägre.

Hormonbehandling i steg 1 används inte.

Vid cancer i 2: a graden visas patienten av livmodern, appendages, bäcken (ibland paraaortiska) lymfkörtlar och postoperativ strålbehandling. Bestrålning utförs enligt det kombinerade systemet: intravaginal och avlägsen.

För grad 3-cancer utförs kombinerade kirurgiska och strålningsbehandlingar. Om tumören har vuxit till bäckens väggar är dess fullständiga borttagning omöjligt. I detta fall ordineras strålterapi genom skeden och på distans.

Om strålbehandling och operation är kontraindicerad, beror behandlingen på tumörens hormonella känslighet: antingen progestiner eller kemoterapi läkemedel ordineras.

För grad 4-tumörer används palliativ kemoterapi i kombination med hormoner. Dessa substanser hjälper till att förstöra avlägsna metastaser av cancer i andra organ.

Återfall av neoplasmen behandlas också med hjälp av hormoner och kemoterapi. Vid det upprepade fokuset, som ligger i det lilla bäckenet, utförs palliativ strålbehandling. Relapses förekommer oftast under de första tre åren efter behandling. De ligger huvudsakligen i slidan, lymfkörtlar och avlägsna organ.

Livmodercancer och graviditet

Under graviditeten är patologiska förändringar nästan omöjliga att känna igen. Tumörtillväxt under graviditet observeras oftast inte. Dock kan livmodercancer under graviditeten åtföljas av missfall, placentaavbrott, fosterdöd och kraftig blödning. I dessa fall utförs en nödsituation, följt av utrotning av livmodern.

Om en ung kvinna har genomgått en fullständig behandling med en bra effekt, kan hon i framtiden bli gravid. För att återställa fertilitet föreskriver läkare hormonterapi kurser som återställer normal reproduktiv funktion.

Hur många lever med livmoderns livmoder?

Det beror på sjukdomsdetektionen och känsligheten för hormoner. Med den hormonberoende varianten bor 85-90% av patienterna i 5 år eller mer. I autonom form hos äldre kvinnor är denna siffra 60-70%. Men i 3: e etappen av någon form registreras livslängden på mer än 5 år hos en tredjedel av patienterna och i 4: e etappen - i endast 5% av fallen.

Vad hotar livmoderhalscancerstadiet 4?

Biverkningar i livmodern är de vanligaste kvinnliga patologierna efter bröstcancer. Ofta diagnostiseras kvinnor mellan 48 och 55 år med livmoderhalscancer. I det fall då sjukdomen inte upptäcktes i tid blir utveckling av onkologi irreversibel. I sådana fall diagnostiseras livmoderhalscancerstadiet 4.

livslängden

Patologiska förändringar i livmoderhalsen, som leder till cancer i stadium 4, kan inträffa under perioden från flera månader till flera år. Tidsintervallet är direkt beroende av tumörens histologi och morfologi. Detekteras inte i tid, och som ett resultat kommer en försummad sjukdom oundvikligen att leda till steg 4-cancer.

Om patienten i början av onkologin kan hoppas på återhämtning är det sista skedet av onkologi av livmoderhalsen ett mycket nedslående fenomen. I sådana fall fortskrider sjukdomen, vilket orsakar tumörbildning i rektum, tarm eller urinblåsa. Det är möjligt tillväxten av metastaser i hela kvinnokroppen, vilket särskilt påverkar benvävnaden.

Det är svårt att säga exakt hur många kvinnor med en liknande diagnos bor. I regel är livslängden hos patienter som har en liknande diagnos mindre än 5 år.

Klassificering av slutstadiet av livmoderhalscancer

För att få den mest exakta bilden av sjukdomsfasen kombinerar läkare information om tumörens storlek, lokalisering och tillståndet av lymfkörtlarna. En sådan process kallas stegförening. Faserna av sjukdomen tilldelas numeriska beteckningar (från 1 till 4). Faserna är i sin tur uppdelade i delsteg.

Steg 4 anses vara den vanligaste och är uppdelad i följande substanser:

  • Steg IVA (T4, N0, M0). Tumören rör sig till närmaste organ i livmodern: rektum, blåsan. Patologi påverkar inte de närliggande lymfkörtlarna eller avlägsna inre organ.
  • Steg IVB (någon T, vilken som helst N, M1). Tumörprocessen påverkar andra organ utanför bäckenet. Detta påverkar lymfkörtlarna i bäckenet.
till innehåll ↑

symtomatologi

Endast en läkare kan avgöra hur påverkat livmoderhalsen är. Men eftersom livmoderhalscancer vid stadium 4 är en försummad sjukdom, kan patienten uppleva följande symtom:

  • kvinnan har uthållig smärta i sakrum, nedre delen av ryggen och bäckenet;
  • systematisk blödning, ibland - tung vaginal blödning;
  • Daglig urladdning har en obehaglig lukt, pus eller blodproppar finns i dem;
  • svårighet att urinera eller defekera (på grund av kompression av tarm eller blåsan av tumören);
  • svullnad i underbenen;
  • störning av menstruationscykeln;

Spotting kan inträffa före eller efter samlag. Vattentvätska kan också läcka från slidan - resultatet av en sjukdom i lymfkärlen.

Dessutom kan en kvinna uppleva ett antal ytterligare somatiska manifestationer av sjukdomen:

  • trötthet, svaghetstankar;
  • aptitlöshet;
  • anemi;
  • skarp orsakslös feber och viktminskning.

Det är viktigt! En kvinna bör vara försiktig med att hitta könsvårtor. Ofta ligger de på slemhinnans yta och kan indikera närvaron av cancer i kroppen.

Den sista etappen av livmoderhalscancer, följd av metastaser, påverkar ganska ofta lever, lungor och ben. När sjukdomen har avgjort i levern kommer patienten att uppleva mekanisk gulsot.

Lever påverkad av metastaser

De drabbade lungorna kommer att orsaka en bestående hosta (sputum kan komma ifrån blod). Om metastaserna påverkar benvävnaden kommer kvinnan att känna uthållig smärta i lederna och benen.

Diagnostiska metoder

För att diagnostisera och välja lämplig terapi ska läkaren undersöka patienten och föreskriva ett antal ytterligare studier. Förfarandet för diagnos av gynekologisk cancer består av följande steg:

  • Undersökning av gynekolog, åtföljd av historia. Läkaren finner ut från patienten all nödvändig information (sjukdom, antal födslar, aborter etc.) och klargör också symtomen (typ av urladdning, smärta etc.). Vid direkt undersökning fixar en specialist förändringar i livmoderhalsen. En ökning i livmoderns eller nackens storlek, palpabla tumörer i slidan kan indikera spridningen av cancerprocessen. Ofta i sådana fall skickas patienten till en gynekolog-onkolog.
  • Forskning i laboratoriet:
  1. Cytology smear test. Ett smet tas från livmoderhalsen, varefter det material som tas är färgat med en speciell lösning. Mikroskopisk undersökning av smeten gör det möjligt att känna igen cancerceller.
  2. Virologiska studier. Ger dig möjlighet att bestämma typen av virus och identifiera dess onkogenicitet.
  • Instrumentdiagnostik
  1. Ultraljud (enligt vittnesbörd av en läkare);
  2. MR, CT.

Rekommenderas för att få en mer detaljerad bild av bäckens organ och bukhinnor. En tomografisk studie hjälper till att bestämma tumörens storlek och identifiera förekomsten av metastaser.

Optisk diagnostisk metod. Nacken behandlas med en lösning av Lugol (alternativt med ättiksyra) och studeras sedan försiktigt med hjälp av en kolposkop. Friska områden i nacken är vanligtvis målade i vissa färger, medan de drabbade områdena inte kommer att förändras visuellt. Ofta ingår en biopsi utöver kolposkopi-förfarandet. Samtidigt tas en liten bit vävnad från nacken och skickas för histologisk undersökning.

Kolposkopi är en av metoderna för att bestämma livmoderhalsens livmoderpatologi

4-stegs behandling

Behandling av livmoderhalscancer i sista skedet innebär användning av strålning eller kemoterapi.

Strålbehandling

Gäller för varje stadium av livmoderhalscancer. Den är indelad i två typer: intrakavitär och avlägsen.

Huvudindikationen för strålbehandling är cancer i vävnaderna runt livmoderhalsen. Den maximala tillåtna dosen av strålning riktas mot tumören och påverkar inte frisk vävnad.

kemoterapi

Kemoterapi läkemedel införs i patienten genom droppen eller i form av tabletter. Särskilt effektiva läkemedel Gemcitabin, Cytoplastin, Topotecan och andra.

Ofta används metoderna för kemisk och strålningsexponering i kombination. De tillåter att lindra patientens tillstånd enligt följande:

  • reduktion av förgiftning;
  • saktar processen för att dela upp nya cancerceller
  • minskning av smärta eller andra manifestationer av sjukdomen.

Ett hinder mot sådan behandling kan vara patientens intolerans mot strålning eller kemoterapi. Försvagad av sjukdomen kan kvinnokroppen helt enkelt inte klara av strålning och medicinering. Patienterna vägrar ofta behandling på grund av dess svårighetsgrad. Om detta händer är patientens tillstånd löst med smärtstillande medel.

Kirurgi vid detta skede är irrelevant, eftersom sjukdomen påverkar närliggande organ och lymfkörtlar. Det är omöjligt att helt eliminera sjukdomen, men det finns en chans att sakta ner tillväxten och därmed lätta patientens tillstånd.

Behandlingsprognos

När en kvinna har cancer av livmoderkropp 4, kommer den terapeutiska prognosen att vara ogynnsam, oavsett terapimetoden. Läkare i sådana fall kan bara förlänga patientens liv i flera månader, med ett gynnsamt scenario - några år. Huvudfaktorn som bestämmer prognosen är graden av förekomst av cancerprocessen i kroppen.

En farlig och smittsam sjukdom, kallad cancer, har ofta symptom som är förknippade med andra sjukdomar. Det är därför att patienter inte omedelbart larmar larmet, inte ens misstänker att de har en hemsk diagnos och därigenom förlorar dyrbar tid. Därför är det nödvändigt att systematiskt genomgå undersökningar och noggrant övervaka eventuella förändringar i kroppen. Cancer i de tidiga stadierna av behandlingen, till skillnad från de avancerade formerna av denna sjukdom.

En viktig punkt i kampen mot sjukdomen är en positiv psykologisk inställning. Tro på ens styrka och gynnsamma resultat kan fungera underverk. Det finns fall där patienter lyckades besegra en fruktansvärd sjukdom av viljestyrka, i motsats till skeptiska medicinska förutsägelser.

Hur många människor lever med livmoderhalscancer 4 grader med metastaser

Steg 4 cancer i livmodern omfattar blåsan, tarmarna eller avlägsna platser i kroppen. Den fjärde etappen kännetecknas av snabb metastasering till andra delar av kroppen. I stadium IVA invaderar cancer blåsan eller tarmarna, i stadium IVB sprider sig cancer till avlägsna delar av kroppen. Om livmodercancer i grad 4 diagnostiseras med metastaser, hur många patienter lever, beror på behandlingsmetoder.

Målet med cancerbehandling är att förbättra symtomen genom lokal kontroll, vilket ökar patientens möjligheter till lång livslängd. Många kvinnor är intresserade av hur mycket de lever med livmodercancer i det sista steget. Kampen för livet fortsätter, inte i flera år, men i månader. Inte många patienter korsar femårsmarkeringen.

symptom

  • viktminskning
  • trötthet;
  • purulent eller blödning;
  • svårighet att urinera och urinera
  • smärta i njureområdet.

Om du märker blodig eller purulent urladdning eller smärta i njureområdet, skyndar du då med att se en gynekolog.

behandling

Optimal behandling av patienter med stadium 4 livmodercancer kräver ofta mer än ett terapeutiskt tillvägagångssätt. Det är således viktigt för patienter att behandlas på ett sjukhus, som kan erbjuda behandling med deltagande av gynekologiska onkologer och strålnings onkologer. Följande är en allmän översikt över behandling - livmoderhalscancerstadiet 4.

För de tidiga stadierna av livmodercancer kan alla synliga tumörer avlägsnas under operationen. Tyvärr är det inte möjligt att avlägsna tumör hos patienter med stadium IV-sjukdom. Målet att behandla kvinnor med stadium IV-livmodercancer är att minska symtomen och förlänga livet. Få patienter botas med möjliga standardprocedurer.

Uteruscancer 4 grader med metastaser, hur många kvinnor lever efter cytoreduktion?

Den genomsnittliga överlevnadshastigheten för optimal kirurgisk cytoreduktion var 32 månader, jämfört med 12 och 13 månader för kvinnor med otillräcklig eller ingen cytoreduktion.

Strålbehandling

För livmodercancer används strålterapi ofta, bestående av en kombination av brachyterapi (intrakavitär placering av en radioaktiv isotop) och avlägsen strålbehandling. Strålbehandling kan minska symtomen och förbättra överlevnaden hos patienter med obehandlad livmodercancer.

Primärhormonbehandling

Tumörer som har östrogen eller progesteronreceptorer (små proteiner på ytan av celler) kan behandlas med hormonbehandling, vilket kan sakta utveckla cancer och förbättra överlevnaden, särskilt hos patienter med en liten mängd cancer som inte är associerad med lungorna eller leveren. Östrogen och progesteron är ett kvinnligt hormon som huvudsakligen produceras i äggstockarna och finns i blod i blodet.

Många organ i kroppen består av celler som svarar på effekterna av dessa hormoner. Bröstceller, livmoder och andra kvinnliga genitala organ har östrogen- och progesteronreceptorer. När cellerna som har dessa receptorer blir maligna kan deras tillväxt öka genom exponering för kvinnliga hormoner.

Basen av hormonbehandling som behandling av livmodercancer är att blockera eller förhindra tillväxten av cancerceller från effekterna av hormonerna östrogen och progesteron.

Avlägsnandet av äggstockar, organ som huvudsakligen är ansvariga för produktionen av dessa hormoner, är ett effektivt sätt att eliminera produktionen av hormoner och används ofta i många länder. Ett annat tillvägagångssätt är att använda droger som kan påverka en liknande effekt utan att ta bort äggstockarna.

Progestationsmedel har länge använts vid behandling av avancerad eller återkommande livmodercancer. Väl differentierade cancers svarar bättre på progesteronmedel än odifferentierade cancerformer. De progestationsmedel som har använts inkluderar hydroxiprogesteron, medroxiprogesteron och megestrol.

Dessa medel producerar partiell eller fullständig försvinnande av cancer hos 20-29% kvinnor med avancerad eller återkommande livmodercancer. Kombinationen av megestrol och NOLVADEX (antiöstrogen) kan vara bättre än behandling med endast megestrol. Den genomsnittliga livslängden var 14 månader. Toxiciteten var måttlig, och det fanns inte en enda död i samband med behandlingen. Det noterades att yngre kvinnor hade bättre behandlingsresultat än äldre kvinnor.

Baserat på dessa data konstaterade forskarna att megestrol och NOLVADEX verkar vara en aktiv kombination mot återkommande endometriecancer. Nyligen har hormonbehandling använts i de tidigare stadierna av denna sjukdom.

kemoterapi

Kemoterapi används för att döda cancerceller genom att skada DNA. Om skadade DNA-celler inte kan leva. Cancerceller är känsligare för kemi än normalt. När kemoterapi biverkningar: håravfall, orala sår, diarré, utslag.

Doxorubicin har varit standardkemoterapi för kvinnor med avancerad eller återkommande livmodercancer i mer än tio år. När doxorubicin administreras som ett enda medel, minskar det förekomsten av cancer hos cirka 25% av kvinnorna med avancerad eller återkommande livmodercancer.

Doxorubicin administreras för närvarande i kombination med andra kemoterapeutiska medel. En jämförelse av doxorubicin som administrerades separat för doxorubicin plus platinol hos kvinnor med livmodercancer visade att kombinationen minskade antalet cancerformer hos 45% av kvinnorna, jämfört med 27% av doxorubicinen enbart.

Således har kombinationen av doxorubicin och platinol blivit standard kemoterapi för behandling av kvinnor med avancerad eller återkommande livmodercancer. Svarsfrekvensen efter doxorubicin och paklitaxel var 43% och 17% av dem var fullständiga svar.

Kemoterapi och hormonbehandling

Kemoterapi och hormonbehandling hindrar cancerceller från att växa med olika metoder. Kombinering av kemoterapi med hormonbehandling kan minska tillväxten av cancerceller mer än behandling ensam. Forskare i Grekland utvärderade en kombination av fyra droger Paraplatin, metotrexat, fluorouracil och medroxiprogesteron.

Den genomsnittliga livslängden var mer än 16 månader. Detta läge administreras på poliklinisk basis, det tolereras väl av patienterna. Läkare drog slutsatsen att det var ett aktivt behandlingsschema för kvinnor med sista skeden eller återkommande livmodercancer.

Behandlingsförbättringsstrategier

Framstegen som har gjorts vid behandlingen av livmodercancerstadiet IV är resultatet av förbättrad hormonbehandling och kemoterapi. För närvarande finns det flera områden av aktiv forskning som syftar till att förbättra behandlingen av livmodercancerstadiet IV.

Stödjande terapi

Stödande behandling avser behandlingsmetoder som är utformade för att förebygga och kontrollera biverkningar av cancer och dess behandling. Biverkningar orsakar inte bara obehag i patienten, men kan också förhindra planerad behandling. För att uppnå optimala resultat från behandling och förbättra livskvaliteten är det absolut nödvändigt att biverkningar hanteras. Stödjande vård behövs också.

Genterapi

Det finns för närvarande ingen genterapi godkänd för behandling av livmodercancer. Genterapi definieras som överföring av nytt genetiskt material till en cell för en terapeutisk effekt. Detta kan uppnås genom att ersätta genen eller genom att lägga en funktionell gen till cellen för att den ska fungera normalt.

Forskare fortsätter att utveckla nya medel som utnyttjar den hormonella känsligheten hos vissa typer av 4-stegs livmodercancer. Kemikalier Platinol och Hycamtin undersöks för närvarande för att möjliggöra för patienter med cancer att leva längre.

Hur mycket lever människor med livmoderhalscancer?

Livmoderhalsen är ett enda reproduktionssystem med kroppens kropp - livmodern. Livmoderhalscancer (livmoderhalscancer), livmodercancer - en formidabel, vanlig patologi, för det andra i världen i frekvensen av detektion efter bröstcancer, den första bland tumörerna hos det kvinnliga reproduktionssystemet.

Under de senaste decennierna har onkologer runt om i världen varit oroade över tendensen för en ökning av förekomsten av cancerupptäckt av reproduktionsorgan hos unga kvinnor under 40 år.

skäl

De viktigaste förutsättningarna för cancer i detta område är:

  • Humant papillomavirusinfektion, speciellt för de med ett högt onkogent index (HPV 16, 18, 31,35, 45,52,58).
  • Kroniska inflammatoriska sjukdomar hos det kvinnliga könsorganet håller länge utan tidig behandling. Många inflammatoriska processer orsakar förändringar i cellepiteliet, leder till förekomst av atrofi, atypiska förändringar i enskilda celler.
  • Bakgrund och precancerösa förhållanden utan lämplig behandling. Förekomsten av dysplastiska förändringar i nacken. Grad 3 dysplasi - förebyggande cancer.
  • Traumatisk skada, hormonella störningar.

Cancer klassificering

Klassificeringen är nödvändig för att bestämma förekomsten av den onkologiska processen. Det finns 4 stadier av sjukdomen. Används för staging:

  1. Klassificeringen som antagits av International Cancer Union. Enligt henne är alla tumörer uppdelade: beroende på förekomst av regionala lymfkörtlar - N (nodulus-lymfkört), som påverkas av metastatiseringsprocessen, beror på storlek och natur av tillväxten av primärfokus - T (tumör), M (metastas-metastaser) genom närvaron av avlägsna metastaser, med hänsyn till sjukdoms histologiska form. Förutom bokstäverna används numeriska index - från 0 till 4, vilka karaktäriserar dimensioner, graden av invasion och närvaro eller frånvaro av ett drag.
  2. Klassificering av Internationella federationen av obstetrikare och gynekologer.

Tack vare detta universella tillvägagångssätt har onkologer över hela världen utvecklat gemensamma tillvägagångssätt för att bestämma det kliniska scenen och har utvecklat metoder för att behandla den onkologiska processen.

Första etappen

Det kännetecknas av en lesion av livmoderhalsen eller kroppen bara, utan regionala och avlägsna metastaser. Storleken på tumörskadorna i livmoderhalsen är upp till fyra centimeter, stadium 1 livmodercancer karakteriseras av tumörtillväxt endast i endometrium utan invasion i intilliggande strukturer.

Andra etappen

Tumören sträcker sig bortom organets gränser, involverar i den patologiska processen cellulosa, belägen bredvid livmoderparametrisk fiber. Det finns inga tecken på spridningen av tumören i lymfkörtlarna, inga metastaser i andra organ.

Tredje etappen

Det kännetecknas av skador på bäckens väggar, en malign tumör passerar till vagina, involverar blåsans vägg, urinledare i den patologiska processen, vilket orsakar renal dysfunktion.

Förutom den gemensamma primära tumörskadorna detekteras metastatisk skada av bäckens regionala lymfkörtlar - ileal, parametrisk, parakervikal.

Fjärde etappen

Med denna fördelning når tumören närliggande organ (blåsan, rektum), som spirer i dem, vilket i själva verket bildar ett enda tumörkonglomerat, som når stora storlekar, går långt bortom bäckenet.

Metastaser detekteras i andra organ - lever, lungor, ben, lymfkörtlar, som inte är regionala.

behandling

Behandlingens art, metoderna beror på graden av prevalens, staging av tumörskador, patientens ålder, tumörens histologiska struktur, prognostiska indikatorer.

Används för behandling av kirurgisk metod, kemoterapi, strålbehandling. Behandling är vanligtvis kombinerad eller komplex, dvs den är inte begränsad till användningen av en typ men representerar successiva steg. Endast med förebyggande livmoderhalscancer, den första etappen av endometriecancer, är det möjligt att endast använda en kirurgisk behandlingsmetod och ytterligare observation av patienten.

Prognosfaktorer

Att förutse cancerframkallandet är ganska svårt. Det är därför som patienter med en enstaka diagnos är föremål för livslång uppföljning i en specialiserad onkologiinstitution.

Bedömning av faktorer är viktig för att förutsäga indikatorer på livslängd, femårsöverlevnad och sjukdomsfria sjukdomstakter.

Negativa prognostiska faktorer är:

  • Den stora storleken av tumörbildningen.
  • Inblandning av andra organ och strukturer i den patologiska processen.
  • Låg grad av differentiering av tumören, som kännetecknas av snabb tillväxt, spridas bortom det primära fokuset.
  • Förekomsten av identifierade metastaser i de regionala lymfkörtlarna, avlägsna organskador (avancerat stadium av cancer).
  • Åldern hos patienter upp till 40 år. Den onkologiska processen hos unga kvinnor har en mer aggressiv kurs.

Livmoderhalscancer och livmoder i tredje och fjärde etappen - är relaterade till försummade cancerprocesser med alla följder.

livslängden

Cancer är en kronisk process, åtföljd av utseendet av tumöråterfall, metastasering, även efter behandlingen. Därför observeras cancerpatienter för livet av specialister. Med snabb behandling kan den återkommande perioden vara ganska lång, tiotals år.

I onkologi används begreppet "femårsöverlevnad" oftast för att bedöma överlevnadsnivåer. Denna indikator kännetecknar i procent antalet patienter som diagnostiserats med cancer, genomgick radikal behandling, och de har bott fem år sedan det diagnostiserades.

Det är uppenbart att det för olika kliniska stadier av sjukdomen är femåriga överlevnadsnivåer olika. Denna indikator påverkas av närvaron eller frånvaron av negativa prognostiska faktorer.

Det är omöjligt att tydligt förutse med den etablerade diagnosen livmoderhalscancer 3 steg eller livmoderhalscancer 4 steg hur många patienter bor och hur man svarar på frågan: hur många människor lever med livmoderhalscancer, eller hur många lever med livmodercancer i princip, inte med staging, särdrag hos sjukdomen.

Genomsnittlig femårig överlevnad

För den identifierade tidig före invasiv cancer är den genomsnittliga femåriga överlevnadshastigheten 99,1%.

Hos patienter med den första fasen av livmoderhalscancer och livmoderhalscancer efter en radikal behandling är denna siffra ungefär 78%, med den andra - 57%.

Den tredje aktien står för 31% av de överlevande inom fem år.

Livmoderhalscancerstadiet 4, stadium 4 i livmodern har de lägsta priserna - endast cirka 7,8% av fem års överlevnad.

Klinisk undersökning

Patienter som har behandlats för cancer bör övervakas regelbundet av en specialiserad medicinsk institution. Förekomsten av återkommande och metastatisk organskada är mycket högre under de första fem åren efter behandling. Minst en gång var sjätte månad ska en kvinna undersökas fullständigt för att utesluta eventuell cancerprogression.

Regelbundna kontroller, snabb tillgång till läkare, tidig upptäckt av onkologiska processer är nyckeln till ett långt och hälsosamt liv.

Steg 4 cancer

Kroppens normala celler förlorar sin förmåga att differentiera, bli atypiska. Det finns en kränkning av vävnadsstrukturen, maligna celler splittras intensivt, tumören börjar växa till de omgivande vävnaderna. En gång i lymfatiska eller blodkärl spred de maligna cellerna i hela kroppen. Att stoppa under påverkan av några faktorer i orgel eller kärl börjar den atypiska cellen att dela upp, förvandlas till en tumör och de omgivande vävnaderna spirer i tid - det här är hur den primära tumören metastaserar och den sekundära foci av cancer utvecklas.

Onkologiska avdelningen för Yusupov-sjukhuset använder innovativa metoder för cancerbehandling, specialisterna på kliniken har professionellt rekommenderat sig vid behandling av hudtumörer, bröstcancer, äggstockscancer, tarmcancer och organ i matsmältningssystemet. Specialister på kliniken är inblandade i olika forskning och utveckling för behandling av cancer, cancer, har internationella certifikat. Yusupov sjukhus är ackrediterat för kliniska studier, vilket möjliggör användning av droger som inte kan använda andra medicinska institutioner i Ryssland. Användningen av unika droger hjälper patienter i Yusupov sjukhus att öka livslängden och dess kvalitet.

Stages av cancer

Maligna tumörer klassificeras i steg, genom kliniska tecken, genom histologi, genom morfologiska egenskaper. Ett system med beteckningar av maligna tumörer har skapats, vilket inkluderar en fullständig beskrivning av neoplasmens tillstånd: utvecklingsstadiet, reaktionen av regionala lymfkörtlar, förekomsten av metastaser:

  • 0 grad av cancer - icke-invasiv form av en tumör. Cancer ligger inom de ursprungliga gränserna för utbildning. Kräftaklass 0 är fullständigt härdbar.
  • Grad 1 cancer - en malign tumör börjar växa, men påverkar inte lymfkörtlarna och avlägsna organ. Undantaget är gastrisk cancer, som i första stadiet av utveckling påverkar regionala lymfkörtlar.
  • Steg 2 cancer - tidig upptäckt av en tumör spelar en viktig roll för effektiviteten av behandling av andra etappen av malign neoplasm. Tumören kan börja metastasera till lymfkörtlarna (regionala) som ligger bredvid det drabbade organet, och celltillväxten i den primära tumören ökar. En bra prognos beror på många faktorer - tidig upptäckt, typ av tumör, lokalisering av utbildning.
  • Grad 3 cancer - tumörprogression pågår, metastaser finns i regionala lymfkörtlar, om det inte finns några metastaser i avlägsna lymfkörtlar och organ - prognosen är fördelaktig. Prognosen för överlevnad för varje typ av tumörstadiet 3 cancer är annorlunda. Av stor betydelse är inte bara typen av tumör, men också hälsotillståndet för patienten, tumörens placering - desto mer komplex är det, desto mindre är det möjligt att läka.
  • Grad 4 cancer - den sista etappen av cancer. Prognosen är i de flesta fall negativ.

Steg fyra cancer

Kräftan i den fjärde graden är den terminala fasen av cancer. I de flesta fall är de första stadierna av cancer asymptomatiska, och när symptom på en malign tumör uppträder är det oftast i ett sena utvecklingsstadium. Mycket ofta på kort tid sker en snabb utveckling av en neoplasma - vissa faktorer påverkar graden av cancerutveckling. Graviditet, stress, trauma, ålder, en form av cancer kan påverka graden av cancerutveckling. Den fjärde etappen av cancer kan inte längre botas av kirurgiskt ingrepp på grund av tumörprocessens spridning. Försummelsen av processen tillåter inte att bota patienten, men modern medicin tillåter patienten att förlänga patientens liv i flera månader.

Tecken på cancerstadiet 4

Tecken på cancerstadium 4 är ganska uttalade; Beroende på typen av tumör och lokaliseringsplatsen uppträder en viss symptomatologi. Vid koloncancer kan stadium 4 utveckla tarmobstruktion, förstoppning och störa allvarlig smärta i buken och magen. Steg 4 bröstcancer karaktäriseras av organs deformitet, bröstvårtretraktion, utseendet av urladdning från bröstvårtan, tecken på tumörkollaps.

Grad 4 cancer innehåller vissa kriterier:

  • snabb tumörtillväxt.
  • vilken typ av cancer som helst.
  • dödliga typer av cancer: bukspottkörtelcancer, lungcancer, levercancer, hjärncancer, melanom och andra typer av cancer.
  • progressiv malign sjukdom med metastaser till organ: lever, hjärna, bukspottkörtel, lungor, med skador på skelettsystemet.

Kan du slå cancer 4 grader

Behandling av cancerstadiet 4 är nästan omöjligt, tumören har redan spridit sig i den omgivande vävnaden, metastaserad till avlägsna lymfkörtlar och organ. Behandling av stadium 4-cancer är mycket svår och svår för en patient vars hälsa redan är försvagad. Ändå finns det fall där allvarligt sjuka människor har vunnit cancer, eftersom varje person är unik och deras immunitet är annorlunda.

Cancer grad 4: symtom före döden

Symtom beror på de steg som patienterna går igenom. Prediagon-scenen är ett tillstånd som orsakas av allvarliga störningar i centrala nervsystemet, huden blir blek och hudens cyanos uppträder. Patienten är deprimerad fysiskt och känslomässigt. Blodtrycket faller.

Stage agony - detta är det sista steget före döden hos patienter. Patienten upplever allvarlig syrehushållning, vilket leder till att blodcirkulationen och andningsstoppet upphör. Agony kan vara upp till 3 timmar.

Staden av klinisk död - kroppen upphör att fungera, de sista metaboliska processerna äger rum i kroppens celler. Skedet varar några minuter, slutar med patientens biologiska död.

Smärtstillande medel för cancerstadium 4

Det symptom som tydligast indikerar utvecklingen av en malign tumör är smärta. Aktivt växande tumör orsakar oftast smärta. Smärtan kan orsakas av skador på nervvävnaden, utvecklingen av den inflammatoriska processen i tumören. För att lindra patientens tillstånd utförs anestetisk terapi. Det ordineras individuellt, med hänsyn till patientens tillstånd, och kan avsevärt minska intensiteten av smärta. Anestesi för cancerfas 4:

  • När en mild smärta uppstår, föreskrivs icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.
  • smärta av medelstarkhet behandlas med hjälp av kombinerade droger: ketorol och andra potenta läkemedel.
  • stark, försvagande smärta behandlas med hjälp av starka droger med narkotiskt innehåll - fentanyl, morfin, promedol.

4: e klass cancer: livslängd

Vid effektiv behandling är patientens överlevnad beroende på typen av tumör:

  • cancer i fjärde levernivå - cirka 5% av patienterna lever mer än 5 år.
  • cancer i 4: e graden - mer än 5 år lever 5% av patienterna.
  • cancer i den fjärde graden av lung - över 5 år överlever 10% av patienterna.
  • cancer i 4: e graden av magen - 6% av patienterna lever mer än 5 år.
  • cancer i fjärde skedet i bukspottkörteln - 10% av patienterna lever mer än 5 år.
  • bröstcancerstadiet 4 - 15% av kvinnorna överlever mer än 5 år.
  • bröstcancerstadiet 4 - 15% av patienterna lever mer än 5 år.
  • cancer i livmoderstadiet 4 - beroende på fördelningen av processen ligger överlevnadsgraden från 3 till 9%.
  • livmoderhalscancerstadiet 4 - 8% av kvinnorna bor mer än 5 år.
  • cancer 4 stadier av prostatakörteln - har en hög andel av fem års överlevnad, cirka 30%.

Canceravdelningen i Yusupov-sjukhuset i Moskva utför cancerbehandling i alla skeden av sjukdomsutvecklingen. Diagnostikcentralen och läkare i onkologiska avdelningen gör sitt bästa för att ge snabb hjälp till onkologiska patienter. Ett tidigt besök hos läkaren kan rädda ditt liv. Du kan anmäla dig till ett samråd per telefon.

Om Oss

Varje cancer är livshotande för människor. Levercancer i grad 4, som vilken som helst annan cancer i grad 4, kännetecknas av okontrollerad reproduktion av cancerceller, en ökning i tumören.

Populära Kategorier